コラム第10回「ケアプランとケアマネジャー」

ケアプランとは、自立した生活をできる限り長く送れるように、どんな介護保険サービスを活用するかをまとめた計画書のことです。

ここで誤解されやすいのが「自立した生活を……」の部分です。自立と書いてあるので、在宅介護のみに関係する書類かと思いきや、老人ホームを活用する場合も、ケアプランを作らなくてはなりません。

3種類のケアプラン

ケアプランには次の3つがあります。

1. 介護予防サービス計画書
2. 居宅サービス計画書
3. 施設サービス計画書

介護予防サービス計画書

要介護度が要支援1〜2の方は、介護「予防」サービスが利用できます。それに当たって用意するケアプランは介護予防サービス計画書、別名で「介護予防ケアプラン」と呼ばれます。

居宅サービス計画書

要介護度1〜5の方が、在宅介護サービスを利用するときに作るのが居宅サービス計画書です。ケアヘルパーやデイサービスなどを利用するには、これを作ります。

ちなみに、民間企業などが運営する老人ホームに入居するときも、このケアプランを作ります。ちょっとややこしいのですが、老人ホームに入居すると、老人ホーム専用サービスが受けられる訳ではありません。老人ホームという高齢者の方が住みやすい設計のお家に転居して、そこに在宅介護サービスがくっついているのが正確な表現です。ですので、老人ホームに入居する場合もケアプランが必要になります。

施設サービス計画書

もっとややこしいのですが、民間企業などが運営する老人ホームの他に、社会福祉法人や医療法人、自治体が運営する介護施設があります。この介護施設を利用するときは、別のケアプランが必要になります。

※老人ホームと介護施設の違い

法律ベースでは、老人ホームとは「有料老人ホーム」の略語です。民間企業などが運営する老人ホームは「有料老人ホーム」です。社会福祉法人や医療法人、自治体が運営するのは「介護施設」と呼びます。

ケアプランを作ってくれる人

ケアプランを作る専門家を、ケアマネジャーと呼びます。もう少し説明すると、ケアマネジャーは介護を必要としている人の相談に乗り、その人の心身の状態をもとに、どんな介護サービスが適しているか考え、地域の事業者や自治体と調整するのがお仕事です。実際に発音するときは「ケアマネージャー」と呼ぶこともあるのですが、表記上はケアマネジャーとされることが多いんですよ。

要介護の方のケアプランは、介護サービスを提供している事業所に所属しているケアマネジャーが作成します。要支援の方は、地域包括支援センターが作ってくれます。

というのは基本的な話で、実はケアマネジャーじゃなくても、ご家族やご本人もケアプランを作れます。自分で好きなように作れる利点はありますが、その分、介護事業者や市町村との調整が増えます。ケアマネジャーは公的資格に合格した専門家ですし、作成費も原則9割が介護保険から支払われます。よほどの理由がなければ、ケアマネジャーに作成してもらいましょう。

ケアプランの1枚目は、こんな見た目をしています。公文書らしいですね。

画像引用：厚生労働省

ケアプランは7つの表で作られています。それぞれの表に書いてある内容を簡単にまとめました。皆様がよくご覧になるのは、第3、6、7表です。

とくに注目なのは表3です。

画像引用：厚生労働省

月曜日から日曜日まで、1週間のスケジュール表です。ここに「月曜日の朝7〜8時まで訪問介護を使う」といった形でケアプランが作られます。

このスケジュール通りに介護保険サービスを使うことで、自己負担が原則1割になるのです。介護保険で利用できる金額には上限がありますが、このあたりもケアマネジャーがしっかりと把握しています。利用可能な金額の中で、上手に計画を作ってくれるでしょう。

それでは、要介護度1〜5の方が、ケアプランを作るまでの簡単な流れをご紹介します。下表の上から順に進んでいきます

ほとんどはケアマネジャーが主導してくれます。皆様が注意するのは、ケアマネジャーに正しい現状や、目標をしっかり伝えることです。

ケアマネジャーが頼れる存在とご理解いただけたと思います。では、何でもケアマネジャーに相談すべきかというと、そうでもありません。

ケアマネジャーは介護保険のルールに定められたとおりに働きます。そのとおりに動かないと法律に違反してしまうためですね。つまり、出来ないこともあり、ケアマネジャーに全てを頼ろうとしても対応できない範囲があるのです。

ケアマネジャーより広く対応できるのが地域包括支援センターです。ここも介護保険のルールの上にある施設ですが、動ける範囲はとても広く、ケアマネジャーができないことも対応してくれます。

インターネット上には「ケアマネジャーに頼って良いこと」や「頼れるケアマネジャーの探し方」などの情報もありますが、私たちシニアホームの窓口ナビでは、すべてまとめて地域包括支援センターに相談することをオススメしています。

公的資格を持っていると言えども、ケアマネジャーも人間。いろいろな人がいます。

本章の冒頭で「ケアプランは自立した生活をできる限り長く送れるように、どんな介護保険サービスを活用するかをまとめた計画書のことです」と説明しました。これの捉え方がケアマネジャーそれぞれあり「ギリギリまで在宅で頑張るのが良い」とする人もいます。老人ホームへの入居に乗り気でない人です。

とはいえ、どのサービスを使うかは皆様に主導権があります。ケアマネジャーさんがどうしても乗り気でなく、お話をしても親身になってくれないときは……絶対にないとは言えません。

そんなときはケアマネジャーを変更することも可能です。1つの介護事業所に2人以上ケアマネジャーがいることは少ないので、事業所を変える形でケアマネジャーを変更します。

いい人に当たるかは……正直に申し上げて運もあります。ですが、介護は長い付き合いになります。事業所を変更するのは面倒かもしれませんが、信頼できる方が見つかるまで何度か変更することも重要です。